Düzensiz Kanama

/in /tarafından

Adet kanamalarının düzensiz olması kadınlarda nadir olmayan bir durumdur. Çoğu kez neden hormonal düzensizliklerdir. Bunlara disfonksiyonel kanama adı verilir. Bazı durumlarda ise organik nedenler adı verilen hastalıklar söz konusudur. Bu nedenlerin başlıcaları myomlar, polipler ve enfeksiyonlardır.

Teşhiste öncelikle iyi bir öykü alınması, ardından detaylı bir ultrasonografi yapılması gerekir. Ultrasonografide rahim iç zarı kalınlığı, rahimde olabilecek kitleler, yumurtalık kistleri dikkatle değerlendirilir.

Hormonal nedenlerden şüphelenilen durumlarda detaylı hormonal inceleme yapılması uygundur. Hipofiz bezi-Tiroid bezi-Böbreküstü bezi-yumurtalıklar değerlendirilmeli, FSH-LH-E2-Progesteron-TSH-T3-T4-Prolaktin-Testesteron-17hidroksiProgesteron-DHEAS hormonlarından gerekli olduğu düşünülenler baktırılmalıdır.

Adet düzensizliği olan genç kadınlarda sadece izlem yeterlidir. Uygun koşullarda, bazen hormonal tedavi de gündeme gelebilir. Ancak kanamanın aşırı olması, kan düşüklüğüne neden olması veya uzun sürmesi halinde teşhis kürtajı yapılması uygundur. Bu işlemin bir diğer faydası kanamaya kaynak olan rahim iç zarı kürtaj ile temizlendiği için kanamanın işlemden hemen sonra durması veya lekelenme şekline dönüşmesidir.

İleri yaşlarda olan kanamalarda ise teşhis kürtajının daha sık kullanılması uygundur. Bu yaşlarda polip, myom görülme sıklığı artmıştır. Rahim iç zar kalınlığında artış olması bu tür hastalıkların görülme olasılığını arttırır. Alınan parça raporundaki tanıya göre, yapılmış olan tedavinin yeterli olup olmadığına karar verilir.

 

Dış Organlarda Sivilce ve Acı

/in /tarafından

Dış genital organlarda oluşan sivilce olarak tanımlanabilecek kabarıklıkların en sık görülen nedenleri şunlardır:

  1. Kıl kökü iltihabı: Ciltte bulunan bakteriler nedendir. Antibiotikler ve apsenin boşaltılması gereklidir.
  2. Kondilomlar: HPV virüsü etkendir. Genellikle sivri-keskin köşeli yapıdadırlar. Hızla yayılabilirler. Rahim ağzında da yerleşebilirler. Bazı tipleri kötü huylu olabilir.Lokal kremler veya solusyonlar hafif lezyonlarda ekilidir. Yaygın lezyonlarda ise cerrahi olark çıkartılmaları uygundur. Bistüri veya LEEP adı verilen işlemle tedavi edilirler.
  3. Herpes döküntüsü: Herpes virüs Tip II etkendir. Çok ağrılı içi sıvı dolu kabarcıklar şeklindedir. Bölgesel krem veya ağızdan alınan haplarla tedavi edilirler.

Bu hastalıkların önemli bir bölümü bulaşıcıdır. Cinsel ilişki bulaşmada en önemli nedendir. Bunun dışında hijyenik olmayan havuz-banyo gibi ortamlar, ortak eşya kullanımı da nedenler arasında sayılabilir.

Aşırı Tüylenme

/in /tarafından

Aşırı tüylenme tanımının objektif bir kriteri yoktur. Irklara, coğrafik bölgeye, ailesel yapıya göre tüy yoğunluğu ve rengi farklılıklar gösterebilir. Bacaklar ve kollarda tüylerin varlığı bir dereceye kadar kabul edilebilirken, özellikle karın ve yüz bölgesinde artan tüylenme rahatsız edici olabilir. Tüylenmenin hormonal faktörlere bağlı olup olmadığını araştırmak için hipofiz bezi, yumurtalık, tiroid bezi, böbreküstü bezi hormon düzeyleri incelenir. Bunlarda olan artışlar bu bezlerin normalden fazla büyümesi veya tümörlerine bağlı olabilir. Bu durumda tanıyı kesinleştimek için ultrasonografi, MR, Tomografi gibi yöntemlerden yararlanmak gerekebilir. İlgili organda mevcut olan patolojiye uygun ilaç tedavisi veya cerrahi girişimde bulunulur.

Yumurtalıkları ilgilendiren ve en sık rastlanan nedenlerden biri Polikistik Over Sendromu’dur. Polikistik over sendromunda medikal tedavi ön planda olup cerrahi müdahale ilaç tedavisine yanıt alınamayan durumlarda seçilebilir.

Herhangi bir hormonal bozukluk saptanamadığında epilasyon ve benzeri estetik çözümler uygulanabilir.

 

Kadın Hastalıkları

/in /tarafından

NORMAL ORGAN YAPISI

Kadınlık organları dış ve iç organlar olarak ayrılırlar.

Dış organlar: Vulva, Vagina

İç organlar: Uterus, Tuba Uterinalar (Fallop tüpleri), Overlerdir.

Vulva: Cilt, ciltaltı yağ dokusu vardır. Kabarık olan ve dışarıdan görülen kısım labium majus (büyük dudaklar), bunun içinde yer alan kısım küçük dudaklardır (Labium minus). İç duddakların en yukarı kısmında klitoris adı verilen kabarık bir doku bulunur. Burası cinsel uyarılmada dokunma ve temasa karşı en duyarlı bölgedir. Klitorisin hemen üzerinde idrar kesesinin dışarı açıldığı kanalın ağzı bulunur.

Vajen: Vulvadan içeri doğru uzanan geniş kanaldır. Halk arasında dölyatağı olarak bilinir. Kendine özel bir yapısı ve dokusu vardır. Derinliği ortalama olarak 6-7 cm civarındadır. Cinsel ilişki sırasında esnek yapısı ilişkiyi kolaylaştırır. Adet kanamasının dışarı atılması ve bebeğin doğunmu bu kanal aracılığıyla gerçekleşir.

Uterus (Rahim): Bebeğin yerleşip geliştiği organdır. Normalde 6-8 cm uzunluğunda ve armuta benzer şekildedir. Gebelik sırasında bebeğin büyümesine imkan sağlayacak esnek bir yapısı vardır. İstemsiz olarak kasılan adele hücrelerinden oluşur. Tepe bölgesinde kanalların açıldığı 2 küçük delik vardır. Rahim iç duvarları özel bir zar dokusu ile kaplanmıştır. Endometrium adı verilen bu doku her ay adet kanamasının hemen sonrasında başlayarak kalınlaşır ve döllenmiş yumurtanın yerleşmesi için uygun bir ortam yaratır. Gebelik oluşmadığı takdirde belli bir güne gelindiğinde artık beslenemez ve dökülmeye başlar. Buna adet kanaması (menstruasyon) adı verilir.

Tuba Uterinalar (Fallop Tüpleri): Rahim ile karın boşluğu arasındaki ince kanallardır. İçi sadece spermlerin ve yumurtaların geçebileceği genişliktedir. Yumurta bu kanala içinde sperm ile karşılaşır ve döllenme burada gerçekleşir. Döllenen yumurta 5-6 gün içinde rahim boşluğuna ulaşarak oraya yerleşir. Geçirilmiş enfeksiyonlara karşı çok hassastır. Oluşabilecek tıkanıklıklar ve çevre dokuya yapışıklıklar kanalın açıklığını ve hareketlerini bozarak gebeliği engeller.

Overler (Yumurtalıklar): Rahmin her iki tarafında birer tane olmak üzere 2 tane bulunur. Ortalama 3 cm uzunluğunda ve 2 cm genişliğinde oval bir yapısı vardır. İçinde henüz gelişmememiş yumurta hücreleri vardır. Her ay bu hücrelerden 1 tanesi gelişir ve iki adetin ortasına rastlayan günlerde atılmaya hazır hale gelir. Hormonal etki ile ortalama olarak 13-14. günlerde yumurtlama gerçekleşir ve yumurta karın boşluığuna doğru atılır. Bu sırada tuba uterina harekete geçerek overden dışarı çıkmakta olan yumurtayı içine doğru çeker. Overlerin yumurtlama dışındaki ana görevi hormon salgılamaktır. Bu hormonlar östrojen ve progesteron olup rahim iç zarının geliştirirler ve döllenmiş yumurtanın yerleşmesine uygun ortamı hazırlarlar. Bu hormonların ayrıca vücuttaki tüm organlar üzerinde farklı etkileri mevcut olup menopozda bu hormonların eksikliğine bağlı bulgular belirgin hale gelir.

Smear (PAP Testi) Bozuklukları

/in /tarafından

Serviks Displazileri (Rahim Ağzının Hücresel Değişiklikleri)

Halk arasında rahim ağzı diye tabir edilen rahim bölgesine serviks adı verilir. Serviks rahimin vajen içinde kalan kısmı olup jinekolojik muayenede gözle görülebilir parçasıdır. Serviks üzerinde vajenin yassı hücreleri ile rahimin dikdörtgen şeklindeki salgı yapan hücrelerinin karşılaştığı bölgeye ise transformasyon zonu adı verilir. 

Hızlı hücre farkılaşmasına sahne olan bu bölgede yassı hücreli metaplazi adı verilen ve yassı hücreli vajen hücrelerinin diğer hücrelerin üzerini örtmesi ile karakterize bir değişim olur. Bu değişim özellikle genç yaşlarda daha fazla olmaktadır. Bu hücre değişimi sırasında transformasyon zonunda kanser öncüsü olabilecek hücreler ortaya çıkar. 

Displazi adı verilen bu değişimden sorumlu olan temel etken ise human papilloma virusudur (HPV). 

HPV derideki siğillerden sorumlu olan bir virüstür. Bu virüsün bazı tipleri genital bölgede yerleşir. HPV cinsel yolla bulaşır ve hiç ilişkide bulunmamış kadınlarda görülmez. 2007 Şubat ayında JAMA da çıkan bir araştırmada Amerikan Birleşik Devletlerinde HPV yaygınlığı cinsel olarak aktif olan kadınlarda %8.8 olarak bulunmuştur. Dünya genelinde ise bu oran yaklaşık %10 civarındadır. HPV erkekte de penis üzerinde siğiller oluşturur. HPV transformasyon zonundaki hücrelerin çekirdeklerine girerek hücrenin genetik yapısını yeniden programlar ve hücrede anormal bölünme başlar. 

          

HPV virüsü


Rahim ağzındaki hücreye girmekte olan HPV virusu 

Bazı HPV tiplerinin oluşturduğu displazilerin ilerleyerek rahim ağzı kanserine kadar gitme olasılığı vardır. Serviks displazileri özellikle son yıllarda ülkemizde hızla artmıştır. Batı ülkelerinde cinsel ilişkiye girme yaşının çok daha erken olması nedeni ile HPV ile karşılaşma olasılığı daha yüksektir ve buna bağlı olarak da displaziler daha sık görülür. Bizim ülkemizde ise özellikle belli bölgelerde evlenme yaşının çok düşük olması nedeniyle bu virüsle karşılaşma riski artabilmektedir. Birden fazla cinsel eşin varlığı da olasılığı yükseltir. Rahim ağzında görülen hücresel değişiklikleri belirlemek amacı ile kadınların ilk cinsel ilişkiye girdikten 3 yıl sonra başlayıp yılda bir kez olacak şekilde PAP Smear adı verilen bir test yaptırmaları önerilir. PAP testi rahim ağzında transformasyon zonundan dökülen hücreleri örnekler ve daha sonraları rahim ağzı kanserine yol açabilecek hücresel değişikliklerin erken tanısına olanak tanır. Bu test önerildiği şekilde yapılırsa rahim ağzı kanseri riski %70-80 azaltılabilmektedir. 

   
Pap smear alma işlemi


PAP smear normal koşullarda yılda bir yapılır. Yetersiz hücre örneklemesi veya hücresel değişikliklerin varlığında ise daha sık tekrarlanabilir. Aşağıda sayılan risk faktörleri displazi ve dolayısıyla rahim ağzı kanseri olasılığını artırmaktadır: 

Erken yaşta (özellikle 20 yaşın altında) ilişkiye girilmiş olması 

Birden fazla cinsel partner varlığı 

Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü (bel soğukluğu, frengi, herpes gibi) 

Genital siğil varlığı 

Kötü genital hijyen 

Sigara kullanımı 

Bağışıklık sistemi bozuklukları 

Displazilerin hafif olanlarının sebat etmesi durumunda 10-15 yıl içinde rahim ağzı kanserine dönüşme olasılığı vardır. Şiddetli displazilerde ise bu süre 5-10 yıl kadar kısa olabilir. Rahim ağzının hücresel değişiklikleri aşağıdaki kategorilerde incelenir: 

1. ASC-US (Atypical squamous cells of undetermined significance – Önemi belirlenemeyen atipik yassı hücreler): Burada rahim ağzında bazı hücresel değişiklikler gözlenir ancak bu değişikliklerin önemi tam olarak belli değildir. Burada rahim ağzında kanser saptanma riski 1000’de 1-2’dir. ASC-US varlığında 3 yaklaşım seçeneğinden herhangi biri uygulanabilir; 

1)PAP testi 6 ve 12 ay sonra tekrarlanabilir; bu yapılan tekrar smearların herhangi birinde ASC-US veya başka anormal bir sonuç gelir ise kolposkopi yapılır; 

2) Kolposkopi adı verilen bir büyüteç ile rahim ağzına büyütülerek bakılabilir ve gerek görülür ise kolposkopi eşliğinde biopsi yapılabilir; 

3)HPV tiplemesi yapılır ve yüksek riskli HPV (16, 18, 31, 33, 51 vs.) tipi varsa kolposkopi yapılır. 

2. ASC-H (Atypical squamous cells: cannot exclude high-grade lesion – yüksek dereceli bir lezyon olması muhtemel atipik yassı hücreler): Burada kanser öncüsü bir lezyon saptanma ihtimali %20-50’dir. Bu tür bir sonuç varlığında hastaya kolposkopi işlemi yapılmalıdır. Kolposkopide orta veya şiddetli displazi (CIN-2 veya CIN-3) saptanırsa uygun tedavi yapılır, bu saptanmazsa 6 ve 12 ay sonra Pap smear tekrarı yapılır veya 12 ay sonra HPV testi yapılır. 

3. LSIL (Low grade intraepithelial lesion – düşük gradeli lezyon): 

PAP testinde hafif displazi düşündüren hücresel değişiklikler vardır. Burada rahim ağzı kanseri riski 1000’de 1 kadardır. Burada hastaya kolposkopi yapılır, beraberinde rahim ağzı kanalı da incelenir. Kolposkopide orta veya şiddetli displazi (CIN-2 veya CIN-3) saptanırsa uygun tedavi yapılır, bu saptanmazsa 6 ve 12 ay sonra Pap smear tekrarı yapılır veya 12 ay sonra HPV testi yapılır. 

4. HSIL (High grade intraepithelial lesion – yüksek gradeli lezyon): Genellikle yüksek riskli HPV tipleri ile oluşur ve orta veya şiddetli displaziyi gösterir. Bu tür bir sonucu olan hastada rahim ağzı kanseri bulunma riski 100’de 1-2’dir. Burada hastaya kolposkopi yapılır, beraberinde rahim ağzı kanalı da incelenir. 

5. AGC (Atypical glanduler cells – atipik glandüler hücreler): 

Burada atipik hücreler transformasyonun zonunun arkasındaki salgı yapan hücrelerden gelmektedir. Kanser saptanma riski %17’ye kadar çıkmaktadır. Kolposkopi ile beraber multaka rahim ağzı kanalı (endoservikal kanal) da örneklenmelidir (endoservikal küretaj; ECC). Eğer hasta 35 yaşın üzerindeyse veya adet düzensizliği varsa bunlara ilaveten rahim içinden de örnek alınır (endometrial biopsi). Tedavi patoloji sonucuna göre yapılır. 

Rahim Ağzı Displazilerinin Tedavisi

Lezyonların özellikle hafif olanları (CIN-1) tedavisiz takip edilir. Hiçbir müdahale olmadan bu lezyonların çoğu (%60’ı) kendiliğinden kaybolur. Kansere ilerleme ihtimali ise %1 gibi oldukça düşüktür. Özellikle düşük riskli kadınlarda (tek eşli, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olmayan ve sigara içmeyen) lezyonun kaybolma olasılığı çok yüksektir. Bu nedenle bu hastada cerrahi girişim önerilmemelidir. 

Yüksek dereceli lezyonu (CIN-2, CIN-3) olanlarda ise lezyonların kendiliğinden kaybolma ihtimali daha az, kansere ilerleme ihtimali ise %5-12 gibi daha yüksektir. Bu nednele bu hastalar tedavi edilmelidir. Burada önerilen tedavi kolposkopiyi takiben transformasyon zonuna müdahale edilmesidir. Bu müdahale LEEP vs. gibi cerrahi olarak o bölgenin çıkarılması şeklinde olabileceği gibi lazer vs. gibi yöntemlerle o bölgenin tahrip edilmesi şeklinde de olabilir. Bu hastalarda rahimin tamamen çıkarılması (histerektomi) gerekmez, ama hastada rahimin alınmasını gerektirecek başka bir hastalık varsa (örneğin; myom) o zaman rahim alınması düşünülebilir, ama rahim tamamen alındıktan sonra bile hastaların takibine devam edilmesi son derece önemlidir. 

Rahim Ağzı Displazilerinin İzlenmesi

Takipler genellikle PAP testi ile yapılır. CIN-1’de 6. ve 12. ayda alınan Pap smearlar normal veya 12. ayda alınan HPV testi negatif ise normal yıllık smear takibine geçilebilir. 

CIN-2 veya CIN-3 lezyonlarının tedavisinden sonra ise 6 ay aralarla smear testi yapılır, ardarda iki kez normal smear sonucu varsa normal yıllık smear takibine geçilebilir, ama bu hastalar en az 20 yıl boyunca takip edilmelidir. Takip sırasında anormal bir smear sonucu saptanması durumunda ise kolposkopi yapılmalıdır. 

Kolposkopi Nedir

Kolposkopi bir mikroskop aracılığı ile rahim ağzının incelenmesi işlemine verilen isimdir. Burada rahim ağzı 6-40 kat büyütülerek anormal hücresel değişiklikler olup olmadığı daha detaylı bir şekilde incelenir. Kolposkopi hasta uyutulmadan, muayenehane koşullarında yapılır. Normal muayeneden farksız ve ağrısız bir işlemdir. Özel sıvılar ve boyalar ile rahim ağzı incelenir ve gerekli yerlerden lokal anestezi uygulanarak küçük parçalar alınır. İşlem sonunda rahim ağzı kanalının da örneklenmesi (endoservikal küretaj; ECC) gerekebilir. Kolposkopide transformasyon zonunun görülmesi şarttır. Transformasyon zonu rahim ağzı kanalının içine doğru çekilmiş ise kolposkopide görülmez ve bu durumda kolposkopi yetersiz sayılır. Bu durumda LEEP yapılması lazımdır. Kolposkopi yeterli ise ve anormal yerlerden parça alınmış ise tedavinin bundan sonraki aşamasını parçaların patolojik incelenmesinden çıkan sonuç belirler. 

          
Kolposkopi işlemi

LEEP işlem

Bugün rahim ağzı displazilerinin hem tanısında, hem de tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Genellikle lokal anestezi altında yapılır. Rahim ağzından anormal bölgeleri de içerecek şekilde koni şeklinde bir parça alınması işlemdir. Günübirlik yapılan bir müdahale olup işlem sonrasında hasta evine yollanır. İşlem sonrasında 3 hafta kadar süren sarı-kanlı bir akıntı olabilir. Bu dönemde ilişki olmamalıdır. Duş şeklinde banyo yapılmalı ve denize ve havuza girilmemelidir. Bazen gecikmiş kanamalar olabilir. Nadiren kanama miktarı normalden fazla olup hastanede müdahale gerekebilir.


LEEP işlemi



HPV Aşısı

Rahim ağzında olan hücresel bozulmalardan sorumlu olan HPV mikrobuna karşı son yıllarda yoğun çalışmaların sonucunda aşı geliştirilmiştir. Piyasada 2 tip aşı mevcuttur, bunlardan biri ikili aşı şeklinde adlandırılır ve tüm rahim ağzı kanserlerinin %70’inden sorumlu olan HPV tip 16 ve tip 18’e karşı koruma sağlar. Diğer aşı ise dörtlü aşı olarak adlandırılır ve rahim ağzı kanserine en sık neden olan bu iki virüse ilaveten cinsel bölgede oluşan siğillere (genital siğillere) neden olan HPV tip 6 ve tip 11’e karşı da koruma sağlar. Her iki aşı da içerdiği tiplerle oluşan hastalıklara karşı %100 koruma sağlar ve yapılan çalışmalar aşıların güvenilir olduğunu göstermektedir. Bugün için önerilen bu aşıların henüz cinsel aktivitesi olmayan, dolayısıyla da HPV ile karşılaşmamış olan 11-12 yaştaki kızlara yapılmasıdır. Ama daha ileri yaşlarda bayanlara da yapılabilir. İdeal olan cinsel aktivite başlamadan aşılamanın yapılmasıdır. HPV aşısı için uygun olup olmadığınızı mutlaka doktorunuza sorunuz. 

 

HPV Virüsü, Siğil ve HPV Aşısı

/in /tarafından
HPV Enfeksiyonu ve Genital Siğiller Human Papilloma Virüsü (HPV) nedir?

• *HPV, ağız ve alt genital bölgeyi kaplayan deride siğil, kanser öncülü lezyonlar ve bazı kanserlere yol açan, küçük DNA grubuna ait bir virüstür.

• *Bugün için 200’den fazla tip tanımlanmıştır. Bunların her biri kendi aralarında hafif genetik yapı farklılığı taşır.

• *Virüsün genetik yapı farkı, sebep olacağı lezyonun yerini ve şeklini belirler.

• *Sadece alt genital bölgede enfeksiyona sebep olan 40 tip bulunur. Geri kalan tipler vücudun diğer bölgelerindeki cildi, eller, ayaklar vb. enfekte eder.

Düşük ve yüksek riskli HPV tipleri hangileridir?

• Alt genital bölgede kanserle ilgisi olup olmamasına göre genital HPV tipleri iki ana gruba ayrılabilir (düşük riskli ve yüksek riskli HPV’ler).

• Düşük riskli HPV tiplerinin (6, 11, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 ve 81) kanserle ilişkisi yoktur. Bu nedenle bunlara nonkarsinojenik HPV denir.

• Yüksek riskli HPV tipleri (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82) rahim ağzı, vajina, vulva, anüs ve penis kanserlerinde saptanmıştır. Bu yüzden bunlar karsinojenik HPV olarak adlandırılmıştır.

• Genital siğillerde en sık saptanan tipler (>%90) HPV 6 ve HPV 11’dir.

• Sağlıklı ve rahim ağzı kanseri olan kadınlarda en sık saptanan HPV tipi HPV 16’dır.

• Rahim ağzı kanserlerinin çoğuna (%80) sadece 4 HPV tipi sebep olur (16, 18, 31 ve 45).

HPV ne kadar yaygındır?

• Genital HPV çok yaygındır. Cinsel yolla bulaşan en yaygın viral enfeksiyondur.

• Yaşam boyu HPV bulaşma ihtimalinin %80-85 arasında olduğu tahmin edilmektedir.

• HPV ile karşılaşma riski partner başına yaklaşık %15-25 olarak tahmin edilmektedir.

• Genital siğil, anormal Pap testi ve HPV’nin diğer bulgularının görülmemesi nedeni ile HPV bulaşmış çoğu insan bu durumdan habersizdir.

• Nüfusun yaklaşık %1’inde genital siğil bulunur ve yaşam boyu risk %10 olarak tahmin edilmektedir.

• Herhangi bir Pap smear taramasında, kadınların %5-7’sinde HPV’ye bağlı hücresel değişiklikler saptanır.

HPV’nin belirtileri nelerdir?

• HPV nadiren belirti verir.

• Dış genital siğiller sıklıkla kabarıklıklar olarak hissedilebilir, ama bazıları çok küçük olup fark edilmeyebilir.

• Zaman zaman yeni oluşan siğiller ve vulvar intraepiteliyal neoplaziler (dış genital bölgenin kanser öncesi lezyonları) hafif kaşıntı yapabilir, ama çoğu HPV lezyonları acı, kaşıntı, yanma ve benzeri belirtilere sebep olmayabilir. Bu belirtiler ortaya çıktığında, siğil olsun veya olmasın, sabun ve spermisid tahrişi veya maya açısından araştırılmalıdır.

• Bazı belirtiler rahim ağzı kanseri ile oluşabilir ve bunlar değerlendirilmelidir. Bu belirtiler cinsel ilişki sırasında veya sonrasında kanama, adetler arasında düzensiz kanama veya yanma ve kaşıntı olmaksızın inatçı anormal akıntıdır. Ancak tüm bu belirtiler başka nedenlerle de meydana gelebilir.

Genital HPV nelere sebep olabilir?

HPV virüsünü taşıyan çoğu insan belirgin lezyon göstermez

•HPV ile enfekte olan bir kişide aşağıdakilerden biri veya daha fazlası meydana gelebilir:

○ Sessiz HPV enfeksiyonu:

HPV bulaşmış kişilerin çoğunda saptanabilir siğil veya diğer HPV ile ilişkili hastalıklar olmayabilir; bu olgular ancak histolojik (mikroskopik hücresel değişiklikler) olarak saptanabilenlerdir (“sessiz” HPV’li olgular). Bu kişilerde olası HPV sayısı enfekte hücre başına çok düşüktür (muhtemelen 1 HPV). Bu yüzden sessiz HPV enfeksiyonu çıplak göz muayenesi, sitoloji ve hatta HPV testi ile saptanamayabilir ve sessiz HPV’li kişiler bulaştırıcı değildir. Ancak virüs sessiz durumdan, siğil ve rahim ağzında hücresel değişiklikler gibi açık HPV hastalığına geçiş gösterebildiğinden, kişinin süresiz olarak hastalığı bulaştırmayacağı garanti edilemez. Prezervatif kullanımı HPV bulaşmasını azaltabilir, ama özellikle prezervatifin kaplamadığı bölgelerde de virüs bulunup bulaşabilir, ayrıca prezervatif takılmadan önce, cinsel birleşme olmadan yapılan fiziksel temas da bulaşmaya sebep olabilir.

○ Subklinik HPV enfeksiyonu:

Bu terim alt genital bölgenin çıplak gözle ayırt edilemeyen hücre değişiklikleri için kullanılır. En sık subklinik değişiklik rahim ağzının intraepiteliyal neoplazisidir (rahim ağzının prekanseröz değişikliği, displazi, CIN 1, 2, 3). Bu, cilde sirke (asetik asit) uygulaması sonrasında mikroskop altında gözlenen, beyaza dönüşen bölgedir (asetobeyaz bölge). Subklinik HPV alt genital bölgenin (vulva-dış genitalya, vajen, serviks-rahim ağzı) herhangi bir bölgesinde bulunabilir, ancak asetobeyaz bulgu çok nonspesifiktir ve birçok zaman, rahim ağzı da dahil HPV’ye bağlı olmayabilir. Bu nedenle biyopsi ile teşhis kanıtlanana kadar, klinisyenler subklinik HPV tanımını kullanmada temkinli olmalılar.

○ Klinik HPV:

Siğiller ve dış genital bölgenin prekanseröz değişiklikleri (vulvanın, perianal bölgenin ve penisin intraepiteliyal neoplazisi) ve rahim ağzı ve diğer alt genital traktüs kanserleri genellikle çıplak gözle görülebilir.

HPV’nin en sık klinik bulguları:

■Kondiloma akuminata:

Kabarık ve karnabahar şeklindeki siğillere kondiloma akuminata denir. “Karnabahar” siğillerinin nedeni çoğunlukla düşük riskli HPV 6 veya 11’dir. Kondiloma akuminata vulvanın ve penisin HPV lezyonlarının en sık rastlananıdır, %65’ini kapsar. Ayrıca vajina, rahim ağzı ve anüste de rastlanır. Rahim ağzı lezyonlarının sadece %3’ü bu tiptendir.

■ Kondiloma planum:

Yassı olan siğillere yassı siğil veya kondiloma planum (flat kondilom) denir. Bunlar bazen çıplak gözle zor görülebilir ve sadece kolposkopi ile saptanabilir. Yassı dış siğillerin çoğu HPV 16 veya başka yüksek riskli tipe bağlıdır. Biyopsi yapıldığında bazı patologlar bunları VIN (vulvar intraepiteliyal neoplazi-dış genitalyanın kanser öncesi lezyonu) olarak değerlendirir. Fakat bunlar gerçek prekanseröz (kanser öncesi) lezyon gibi değil de, genital siğil gibi tedavi edilmeli.

■ Yüksek grade intraepiteliyal neoplazi:

prekanseröz HPV lezyonları vulvada, vajinada, rahim ağzında, perianal ve anal kanal bölgesinde ve peniste görülebilir. Bunların çoğu yassıdır. Kalın keratin katmanlarına bağlı bembeyaz, artmış damarlanma ve kanlanmaya bağlı kırmızı veya artmış pigmentasyona (renk değişikliği) bağlı olarak kahverenginden koyu griye kadar farklı şekiller alabilir.

■ Kanser:

HPV rahim ağzı kanserlerinin hemen hepsinden sorumludur, ayrıca vajina kanserlerinin %80’i, penis kanserlerinin %50’si ve anüs kanserlerinin %90’ı HPV’ye bağlıdır. Bu bölgelerin tümünde kanser kendini nodül (kabarık şişkin bir lezyon), erozyon veya ülser, kalınlaşma gibi gösterebilir.

○ İmmün cevaba bağlı gerileme:

▪ Çoğu HPV lezyonu konağın bağışıklık sisteminin cevabına bağlı olarak geriler. Özellikle bu gerçek kanser öncülü olmayan genital siğil ve CIN 1 için geçerlidir. Genital siğiller için kendiliğinden gerileme oranı %10-20 iken CIN 1 için bu oran %60’tır. Hatta CIN 2 %40 oranında kendiliğinden gerileyebilir. CIN 3 gerçek kanser prekürsoru olarak kabul edilir, yine de %33 oranında kendiliğinden gerileyebilir.

▪ İmmün sistemin cevabına bağlı olarak HPV’nın vücuttan tamamen temizlenip temizlenmediği veya bulaşıcılığının ve gelecekte hastalık yapma potansiyelinin azaltıldığı kesin olarak bilinmemektedir.

HPV nasıl bulaşır?

• HPV öncelikle cinsel ilişki ile ciltten cilde bulaşır.

• Bulaşma için gerçek tam cinsel birleşme gerekmez. Cinsel birleşme öncesi yapılan temasla da bulaşma olabilir. Ayrıca HPV virüsü genital bölge dışındaki deride ve tırnak aralarında da bulunur ve bu bölgelerle olan temas sonucu bulaşabilir.

• Kesin olarak bilinmemekle birlikte, yapılan bazı çalışmalarda, genital siğili olan biriyle bir kez cinsel ilişkiye girmenin, siğil gelişimi için %65 ve üzeri risk taşıdığı gösterilmiştir.

• Rahim ağzında HPV hastalığı olan kadınlar üzerinde yapılan çalışmaların çoğunda, erkek partnerlerin penisi klinik olarak incelendiğinde, yaklaşık %64-70’inde HPV lezyonu saptanmıştır. Bunlar o kadar küçüktür ki çoğu zaman her iki partner de bunlardan habersizdir.

• HPV ile karşılaştıktan sonra genital siğil gelişmesi genel olarak 4 hafta ile 8 ay aralığındadır. Ancak, siğil veya rahim ağzı hastalığı geliştirmeden önce, bazı kişilerde HPV yıllarca veya on yıllarca sessiz kalabilir. Bu yüzden hastalığın ne zaman veya kimden bulaştığını bilmek mümkün olmayabilir.

• Her zaman kanıtlamak mümkün olmasa da, genel olarak her iki partnerde de genital lezyonlar aynı tip HPV’ye bağlı olarak gelişmiştir. Birkaç çalışma, paylaşılan HPV’lerin ileri ve geri gezmediği, yani tekrar ve tekrar bulaşmadığını gösteriyor. Prezervatif kullanımının bulaşıcılığı azalttığı ve HPV’ye bağlı hastalığın iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmiştir. Virüs sayısının azlığı kişinin bağışıklık sistemine, virüsle baş etmede daha çok şans tanıyabilir.

Oral seks ile HPV bulaşabilir mi?

• Evet.

• Çoğu çift oral seks yapmasına rağmen ağızda HPV lezyonlarına nadiren rastlanır. Ancak, son çalışmalarda baş ve boyun kanserlerinin %5 kadarında yüksek riskli HPV’ye rastlanmıştır. Bundan dolayı ağız yoluyla geçişin olduğu ve nadiren ciddi sorun yarattığı varsayılmıştır.

HPV başka yollardan bulaşabilir mi?

• Enfekte tuvalet oturağı, kapı kolu, havlu, sabun, yüzme havuzları veya küvetten HPV’nin geçebileceğine ait kanıt yoktur, klinik çalışmalarda bu tür bir geçiş olduğu gösterilememiştir. Ancak, açıklanamayan bazı HPV lezyonlarının oluşumunda cinsel olmayan yolların olasılığını ekarte ettirmez.

• El ve cilt siğiline sebep olan HPV tipleri genital bölge siğiline sebep olandan farklıdır. İstisna olan küçük çocuklarda genital bölgede nadir olarak siğil yapan “non-genital” HPV tipleridir. Ayrıca genital HPV tiplerine çok nadir olarak genital bölge dışındaki lezyonlarda da rastlanır. Örneğin, rastlantısal olarak HPV 31 lezyonları konjünktiva ve tırnakların altında tanımlanmıştır.

Bebeğime bulaşabilir mi?

• Vajinal yolla doğumda bebeğe HPV 6 ve 11 bulaşmasının mümkün olduğu bilinmektedir, ancak seyrektir. Çoğu klinisiyene göre bebeğin laringeal papilomatozis (HPV 6 ve 11 larenks ve üst solunum yolunda siğile neden olmakta) olma riskine kıyasla sezaryen anne ve bebek için daha büyük risk taşımaktadır.

• Siğiller kaybolduğunda ve özellikle kadında 6 aydan fazla süre ile saptanabilir HPV lezyonu yoksa vajinal doğum sırasında bebeğe bulaşıcılık son derece düşüktür.

Tedavi olduktan sonra bulaştırıcı olabilir miyim?

• Bu, iki sonuca bağlıdır: başarılı tedavi ile HPV lezyonlarının (olası enfeksiyoz HPV parçacıklarının bulunduğu) imhası ve normal ciltte hala var olabilecek HPV virüsünün kişinin bağışıklık sistemi tarafından baskılanması.

• Çoğu kişilerde birkaç tedaviye rağmen dış genital siğillerde tam iyileşme olmaz. Bunun nedeni, çoğu tedavi HPV lezyonlarını tahrip etmekte, ancak çevreleyen normal ciltteki HPV’yi yok edememektedir. Kişinin bağışıklık sistemi cevap veremez ve kalan HPV’yi baskılayamaz ise yeni lezyon oluşabilir. Bu lezyonların tekrarlama olasılığı %5-65 arasında değişmektedir.

• Klinik muayenede daha fazla HPV lezyonu saptanamaması ve takip eden birkaç ay boyunca yeni lezyon oluşmaması, bulaştırıcılık için gerekli olan yeterli HPV salgılanma şansını azaltır. Bir kişinin HPV virüsünü hiç veya kısmen partnerine bulaştırıp bulaştıramayacağını söylemek zor olsa da, lezyonsuz aylar geçtikçe (özellikle tecrübeli bir klinisiyen tarafından incelendiğinde) bulaştırıcılık olasılığı çok çok azalmaktadır.

• HPV enfeksiyonu hikayesi olan bir kişinin bulaştırıcılığı konusunda %100 emin olunamadığından dolayı yeni bir ilişkiye başlarken kişinin dürüst olması gerekir. Burada aynı zamanda, çoğu insan ömründe bu virüse maruz kaldığını ve genel olarak büyük zarar görmediği gerçeği de bilinmelidir.

İmmün yanıtım gerilerse bulaştırıcı olabilir miyim?

• Muhtemelen hayır. İmmün sistem, virüsü tanıyıp, baskılayıp veya yok etmeden önce gerilemez. İmmün yanıtı çeşitli nedenlerle normalden az olan kişilerde hem HPV virüsünün bulaşma riski artmaktadır, hem de HPV’nin vücuttan temizlenme şansı azalmaktadır, bu nedenle immünitesi bozuk kişilerde HPV ile ilişkili lezyonların ve kanserin gelişme riski artmaktadır.

HPV bulaşma riskini azaltmak için ne yapabilirim?

HPV bulaşma olasılığını yok edebilmek için genital-genital ve oral-genital cinsel temastan tamamen kaçınmak gerekir.

Bir HPV aşısı (Gardasil®) (kuadrivalan-dörtlü aşı) 2006 yılında onaylandı ve Nisan 2007’de Türkiye’de satışa sunuldu. Aşı HPV 16, 18, 6 ve 11 tiplerine karşı korumakta. Bu aşı 9-26 yaş arasındaki kızlar ve kadınlar için FDA (Food and Drug Administration) onaylıdır, özellikle cinsel hayata başlamadan önce yapıldığında yüksek koruma özelliği vardır. Tüm HPV tiplerinin enfeksiyonuna karşı korumazken, rahim ağzı kanserinin %70’i (16, 18) ve dış genital siğillerin %90’ı (6,11) ile ilişkili olan tiplerine karşı korumaktadır. Ancak kişiye daha önceden HPV 16, 18, 6 ve 11 tiplerinden birisi ile bulaşma oldu ise aşının bunlara ve diğer HPV tiplerine karşı koruyuculuğu yoktur. Cinsel geçmişi olan kadınlarda aşının koruması bu yüzden daha düşüktür. Bu nedenle HPV aşısı için hedef kitle 11 ve 12 yaşındaki kızlardır, ama özellikle erken cinsel hayata başlama özelliği olan topluluklarda 9 kadar erken yaşta da verilebilir. “Yakalama aşısı” 13-26 yaşındaki kızlar ve kadınlar için uygundur. HPV 16 ve 18’e karşı koruyan bivalan (ikili) aşı (Cervarix®) ise Mart 2008’den beri Türkiye’de kullanıma girmiştir.

• Lateks prezervatifler sadece kapladıkları cildi korumaktadır. Çoğu enfekte kişide prezervatifin kapatmadığı alanlarda HPV bulunabilir ve partnerin cildiyle temasa geçebilir. Ayrıca sekresyonlar da HPV bulaşmış deri hücresi kaynağı olabilir ve partnerin açıkta kalan cildine temas edebilir. Tüm bunlara rağmen, son veriler, sürekli prezervatif kullanımının HPV bulaşmasını azaltabileceğini göstermektedir.

• Bir cinsel partnerin yabancı bir kişiyle bir defa bile cinsel ilişkide bulunmasında HPV veya diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların bulaşması riski vardır. Bu nedenle yeni beraberlik planlayan çiftlere, cinsel ilişki öncesi, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar açısından tarama önerilmektedir. Ancak HPV çok yaygın ve tespit edilmesi zor olduğundan, CDC ( Center for Disease Control) veya AMA (American Medical Association) taramanın bir parçası olarak HPV için klinik muayene önermemektedir.

• Prezervatifler HPV’ye karşı kısmi, diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı ise tam koruma sağlamaktadır.

• HPV açısından risk taşıyan kadın genital bölgesini saran epiteli, daha geniş biçimde kapladığından, kadın prezervatiflerin koruyuculuğu her iki partner için de daha yüksek olabilir. Fakat bunlar daha kolay yerinden oynayabilir.

• Spermisid şampuanlar, jeller ve kremlerin bazı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları engellediği gösterilirken, HPV’ye karşı etkileri gösterilememiştir. Afrika’da yapılan son çalışmalar HIV’li partnerle spermisid kullanarak cinsel ilişkide bulunmak HIV bulaşma riskinin arttığını göstermiştir. Spermisid kullanılacaksa, en iyisi prezervatifle birlikte kullanılmalıdır.

HPV bulaşmış kişilerin bazılarında siğil veya CIN ve pek azında kanser oluşurken, bazılarında neden lezyon oluşmaz?

• Günümüzde bu soruyu tam olarak cevaplayamasak da HPV’nin siğil ve kansere sebep olmasını anlamamızda bilim emin adımlarla ilerlemektedir.

• Cilt cilde temasta veya cinsel ilişki esnasında ciltte sık oluşan küçük çatlaklara, HPV lezyonlarında bulunan hücrelerin ulaşması ile HPV bulaşmaktadır. HPV cilt altında bulunan dokuları, kan veya diğer vücut sıvılarını enfekte etmez.

• Ortalama 1-8 ay sonra (ama yıllar veya on yıllar da olabilir) virüs çoğalmaya başladığında, HPV bulaşmış hücreler anormal büyümeye başlar. Tüm bu olayların oluşması ve klinik bulguları, virüs ve kişinin bağışıklık sistemi arasında cereyan eden karmaşık bir olaydır.

• Çoğu kişide immün cevap üstün gelir ve lezyonlar hiç gelişmez veya gelişirse dahi kişi fark etmeden, kısa sürede immün cevapla geriler.

• Konağın immün baskılanmasından kurtulan düşük riskli HPV tipleri (6 veya 11) epitelde değişikliğe, ve onun altında bulunan damarlarda ve stromada artışa neden olur. Sonuç karnabahar görünümlü kabarık siğillerdir. Buna karşın, yüksek riskli HPV tiplerinin benzer “kurtulması” sadece epitel (cilt) hücrelerinin çoğalmasına neden olur, damarlanma ve stroma artışı minimal düzeyde kalır.

• HPV bulaşmış hücreleri tedavi ederken, HPV bulunan hücreler yıkılır ve böylece virüs hastalıkla savaşan makrofajlara ve dentritik hücrelerine sunularak immünite güçlendirilir. Siğillere uygulanan krem (imikimod veya Aldara®) doğrudan bu hücreleri uyararak doğal hastalıkla savaşan kimyasallar (sitokinler, interferon dahil) salgılanmasını sağlayarak immüniteyi güçlendirir. • Doğal iyileşme bazılarında çok yavaş olmasına rağmen, çoğu kişide HPV lezyonu immün cevaba bağlı olarak tedavisiz kaybolur. Ancak, yaklaşık %10-20 hastada, tedaviye rağmen, HPV lezyonları kolay kaybolmaz.

• HPV’nin uzun dönem persistansı (devamı) olağan değildir. Olduğu zaman konağın bağışıklık sistemi, HPV ve çeşitli ko-faktörler arasındaki karmaşık etkileşim ve muhtemelen, konak hücresindeki mutasyonlar rahim ağzı, vajina, vulva, anüs ve peniste kanser öncülü ve kansere neden olabilir. Çoğu kişide immün sistem HPV’yi baskılar (ve muhtemelen temizler), bu nedenle bu kişiler kanser olma riski taşımaz. Genel olarak HPV ile enfekte her 100 kişiden sadece 1-3’ünde kanser gelişir.

• Bir HPV tipi tamamen baskılandığı zaman kişinin aynı tip HPV tarafından hastalanması gibi, nüksü ve tekrar bulaşması riski azdır. Ancak, bir HPV tipine karşı bağışıklık, farklı bir tipe karşı koruma sağlamaz.

• Bir çalışma kadınların, tedavi sonrası, prezervatif kullanan partnerlerle daha uyumlu olduklarını göstermiş.

• CIN riski nasıl azaltılır? Sigara kullanımı ile rahim ağzı kanserleri arasında ilişki olmasından dolayı bırakılması önerilmektedir.

HPV’yi ömür boyu taşıyacak mıyım?

• Bu sorunun cevabı açık değildir. HPV’ye hassas testlerde (polymerase chain reaction (PCR) ve Hybrid Capture 2) pozitif olan kişilerin %70’i ilk yıl içinde, %90’ı ise 2 yıl içinde negatif oldukları görülmüştür. Bu durum HPV’ye karşı etkin immün cevaba bağlıdır.

• Bunun tam olarak ne anlama geldiği bilinmemektedir: virüs vücuttan tamamen arındırıldı mı, yoksa bu hassas testlerde dahi saptanamayan çok düşük sayılara kadar baskılandı mı?

• HPV’ye karşı etkili immün cevabı olan çoğu kişide lezyon gelişmediğinden HPV’nin tamamen yok edilmesi veya baskılanması önemli değildir.

• Yaşamın geri kalan döneminde bağışıklık sisteminde ciddi zayıflama olduğunda, bazı kişilerde siğiller ve diğer HPV lezyonları nüks edebilir.

 

Hamilelikte Yumurtalık Kistleri

/in /tarafından
Çoğu kadının hayatında en az bir kez karşılaştığı sorunlardan biri yumurtalık kistleridir. Normal şartlarda bile kadın için çok rahatsız edici bir durum yaratan yumurtalık kistleri bazen hamilelikte de oluşabilir.
Anne adaylarında ortaya çıkan kistlerin büyük bir bölümü hamileliğin 14. haftasınakadar kendiliğinden geçer. Tespit edilen kistlerden 6 cm’den küçük olanlar çoğunlukla yüzde 90 oranında kendiliğinden geçerken, daha büyük olanlar ancakyüzde 60 oranında geçer.
Hamilede yumurtalık kisti tespit edildiğinde çoğu zaman hamileliğin 1. haftasına kadar kistin geçmesi için beklenir. Hamileliğin bu dönemine kadar geçmeyen kistler ise bebek ve anne adayı için oluşacak riskler daha az olduğu için 18. haftadan sonra ameliyatla alınabilir.
Yumurtalık kisti riskleri
Hamilelik esnasında ortaya çıkan kistler çoğunlukla ağrıya sebep olurlar. Ayrıcayumurtalığın ve kistin dönerek burkulması (torsiyon), kist içine kanama ve enfeksiyona yol açabilirler.
Yumurtalık kisti tedavisi
Anne adayında görülen yumurtalık kistlerinin tedavisi hamileliğin dönemi ve kistin ebatları göz önünde bulundurularak uygulanır. Hamilelik ilerlememişse ve kistküçük ebatlarda ise anne adayı takip edilir. Yumurtalık burkulması (torsiyon), rüptür (patlama), hemorajinin (kanama) söz konusu olduğu durumlarda hemen cerrahi tedavi uygulanır. Hamile saptanan kistler 7 – 8 cm’den büyük ise ve hamileliğin 15 – 18 haftalarına kadar kendiliğinden geçmemişlerse yine cerrahi girişim uygulanır. Yumurtalık kistinin ameliyat ile alınması için en uygun zamanhamileliğin 18. haftasıdır. Ancak eğer kist kötü görünümlü ise, kanser şüphesi varsa ya da boyutlarında büyüme olursa hamileliğin 18. haftasından önce ameliyatla alınır.

 

Myomektomi (Myom) Nedir?

/in /tarafından
Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir.
Her 4-5 kadından birisinde büyük ya da küçük bir myom bulunmaktadır.  Myomlar genelde herhangi bir belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Düzenli kontroller ile büyüklük ve durumlarının takip edilmesi genelde yeterli olur. Bu kitleler menopoz sonrasında durgun bir döneme girerler ve artik büyümezler, tam tersine küçülme eğilimi gösterirler. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması, ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilte olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embryonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yol açabilir.
Myomların lokalizasyonlarına göre tanımlanmaları
Genel olarak kural myom yakınmaya neden oluyor ise ya da bir başka deyişle semptomatikse tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahinindeğişik şekilleri vardır. En sık uygulanan yöntem rahimin bir bütün olarak alınması yani histerektomidir. Ancak bazı durumlarda rahimin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması gerekebilir. Bu cerrahi işlem myomektomi olarak adlandırılır.
Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliğine (ACOG) göre rahimin tamamının alınması yerine myomektomi yapılmasını gerektiren tek durum myomun kısırlığa neden olduğu hallerdir. Öte yandan rahiminin alınmasını istemeyen kadınlarda da infertilite sorunu olmasa ve kadın ailesini tamamlamış olsa bile myomektomi yapılabilir. Bazı kadınlar için rahimlerinin alınması ciddi prikolojik sorun kaynağıdır ve yerinde tutulması bu açıdan oldukça önemlidir.
Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemligelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.
Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım çok daha anlamlı olacaktır. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Rahimin iç boşluğuna doğru büyüyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.
Myomektomi öncesi kısa bir süre GnRH analogları adı verilen ilaçlar ile kadının kısa süreli menopoza sokulması ve bu sayede myomun küçültülmesi bazı yazarlar tarafından önerilmiştir. Ancak yapılan çalışmalar böyle bir uygulama sonrasında myomun bir miktarküçülmesine rağmen kendisini etraftan ayıran kapsülün yok olması nedeni ile çıkartılmasının çok d aha güçleştiğini ortaya koymuştur. Ayrıca küçük myomlar GnRH analoğu uygulaması sonrasında iyice küçülmekte ve operasyon sırasında bulunamamaktadır. Bu myomların tekrarlama olasılığı çok artmakta ve %63e kadarçıkmaktadır. Analog uygulanmayanlarda ise bu oran %13dür.
Büyük bir subseröz myom
(laparoskopik görünüm)
LAPAROTOMİ İLE ya da LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ?
Laparoskopik myomektomi ilk kez 1970li yılların başında Semm ve Mettler isimli bilimadamlarınca tanımlanmıştır. İlk yapılan girişimler rahim duvarından dışarıya doğru büyüyen subseröz myomların bu yolla çıkarılması olmuştur. Doksanlı yılların başından itibaren ise gerek ekipman gerekse teknikte yaşanan gelişmelere paralel olarak rahim duvarı içinde bulunan intramural myomların da bu yolla çıkarılabileceği fikri popülerlik kazanmaya başlamıştır.
Laparoskopinin karın boşluğunun tamamen açıldığı laparotomiye göre en önemli avantajıameliyat sonrası dönemin çok daha rahat geçmesidir. Bu hastalarda hastanede kalış ve normal yaşantıya dönüş süresi çok daha kısa olmaktadır. Öte yandan belirli bir ameliyat izinin olmaması da kozmetik açıdan avantaj sağlar.
Laparoskopinin açık ameliyata göre en önemli dezavantajı operasyonu yapacak olan cerrahın deneyimine direkt bağımlı olmasıdır. Bununla birlikte ameliyat süresinin dahauzun olması ve büyük ya da çok sayıda myom varlığında yaşanan sorunlar ile problem ortaya çıktığında açık ameliyata dönme olasılığı diğer dezavantajlarıdır. Laparoskopi sırasında elle hissetmek mümkün olmadığından dışarıdan görülemeyen çok küçük myomlar gözden kaçabilir.
Laparoskopinin en zor aşamalarından birisi de rahim duvarından ayrılan myomun vücut dışına alınmasıdır. Laparoksopi en büyüğü 10 mm. çapında olan 3 adet delikten geçirilen aletler yardımı ile yapıldığı için çıkan myomun 10 milimetreden büyük olması durumunda bu delikler kullanılarak vücut dışına alınması olanaksızdır. Bu ancak myomu parçalayarakmümkün hale getirilebilir. Myomu parçalamak ise sert ve kaygan yapısı nedeni ile kolaydeğildir. Eskiden karın içinde makasla parçalara ayırmak için uğraşılırken günümüzde elektromekanik morselatör adı verilen bir alet yardımı ile myom ne kadar büyük olursa olsun 10 mm çapında şeritler halinde kesilerek karın boşluğu dışına alınmaktadır. Ucu keskin 10 mm çapında bir boru olan morselatör myomu içine doğru silindrik olarak keser ve kesilen parça 10 milimetrelik delikten çıkartılır. Tüm myom çıkartılana kadar işlemdevam eder. Elektromekanik morselatör kullanmak deneyim isteyen bir iştir. Bir anlık dikkatsizlik myom yerine barsakların kesilmesine yol açabilir. Ayrıca bu işlem ameliyat süresini çok uzatmaktadır. Bir başka yöntem de myomun vajina içinden yapılan bir kesi ile vücut dışına alınmasıdır.
Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi ile karın içinde rahimdeki kesiye dikiş atmak da oldukça zor bir işlemdir ve deneyim gerektirir. Laparoskopik dikiş sonrası yaşanan hamileliklerde bu dikişin güvenilirliği konusunda bilimsel çevrelerde hala daha kuşkular vardır.
Bir takım araştırmacılar laparoskopik myomektomi için uygun adayları tanımlamaya yönelik çalışmalar yapmışlar ve bazı önerilerde bulunmuşlardır. Ancak bu önerilerin hiçbirisi fikir birliğine varmak için yeterli olmamıştır. Örneğin bazı araştırmacılar 15 santimlik myomları bile laparoskopik olarak çıkartırken daha muhafazekar olanlar 8 santimden büyük ya da 2’den fazla myom varlığında laparotomiyi tercih etmektedirler. Bu konuda karar operasyonu yapacak olan cerrahın izlenmi ve deneyimine bağlıdır.
YAPIŞIKLIKLAR
İster laparatomi ile isterse laparoskopi ile yapılsın myomektominin amacı üreme potansiyelini korumaktır. Ancak bu operasyonun en önemli dezavant ajları ndan birisi ameliyat sonrası ortaya çıkan ve hamile kalma potansiyelini olumsuz yönde etkileyen karın içi yapışıklıklardır. Yapışıklıklar kısırlık dışında kronik kasık ağrısı, dış gebelik riskinde artış hatta barsak tıkanıklığı gibi bazı komplikasyon risklerini de berebarinde getirirler. Myomektomi sonrası görülen yapışıklıklar (adhezyonlar) kısırlık ya da tekrarlayan düşükler nedeni ile yapılan operasyonlar sonrası özel önem taşımaktadır. Yapışıklıklar normal anatomiyi bozarak hem tüplerin geçirgenliğini hem de işlev görmelerini engeller ve bu şekilde hamile kalmada güçlüğe neden olabilirler.
Laparotomi ile myomektomi sonrası yapışıklık oluşma oranı %71.4 ile %100 arasındadır. Bu yapışıklıkların %75’i hafif geri kalanı ise orta şiddettedir. Myomun rahimin arka duvarında olması durumunda yapışıklık oluşma olasılığı %93 iken üst kısmında ya da ön tarafta olduğunda ise %55’dir. Myomun çok büyük olması ya da rahim üzerinde birden fazla kesi yapılması da şiddetli yapışıklık riskini arttıran bir diğer faktördür.
Laparoskopik işlemlerin önemli özelliklerinden birisi de en az düzeyde cerrahi travmaya neden olmasıdır. Bu nedenle myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskinin açık ameliyata göre daha düşük olması beklenir. Yapılan sınırlı sayıda çalışma bu beklentiyi doğrulamaktadır. Genel olarak bakıldığında laparotomi ile myomektomi geçiren hastaların %89.6’sında değişik derecelerde yapışıklık saptanırken bu oran laparoskopik myomektomi sonrası %51.1’dir.
Myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskini azaltmaya yönelik pekçok değişik ilaç ve madde denenmesine rağmen bunlardan hiç birisi dikatli ve özenli yapılan bir cerrahi kadar etkili değildir.
Bazı yazarlar myomektomiyi takiben 3-12 hafta sonra yeniden laparoskopi yaparak yapışıklık olup olmadığının gözlenmesinin ve saptanan yapışıklıkların açılmasının yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler.
MYOMEKTOMİ SONRASI HAMİLELİK
Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukça yüz güldürücüdür. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57’si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genç kadınlarda anlamlı olarak daha yüksektir. Hamile kalan hastaların %80’inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gerçekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan çiftlerdeki gebelik oranları biraz daha düşüktür.
1999 yılında yapılan bir başka çalışmada ise myomektomi öncesi %60 civarında olan spontan düşük oranının operasyon sonrası %24’e indiği gösterilmiştir.
MYOMEKTOMİ SONRASI DOĞUM ŞEKLİ
Myomektomi sırasında myom sayısına ve bunların lokalizasyonuna göre rahim duvarına bir ya da daha fazla sayıda kesi yapılır, myom çıkartılır, ortaya çıkan boşluk dikişler ile kapatılır. Bu nedenle tıpkı sezaryende olduğu gibi rahim duvarında bütünlük bozulur. Bu nedenle myomektomi sonrası yaşanan gebeliklerde rahim yırtılması riski biraz daha yüksektir. Bu risk nedeni ile pekçok jinekolog myomektomi sonrası doğum şeklinin sezaryen olması konusunda fikir birliği içindedir.
Sezaryen gerekliliği sadece rahim kas dokusu içinde bulunan intramural myomların çıkartılmasından sonra vardır. Subseröz myomektomi, ya da histeroskopi ile yapılan submüköz myomektomi sonrası normal doğum olabilir.
Myomektomi sonrası sezaryena karar veriken çıkartılan myomların büyüklüğü, sayısı, lokalizasyonu, kas içindeki derinliği gibi kriterler göz önüne alınır.
SEZARYEN SIRASINDA MYOMEKTOMİ
Önceden varlığı bilinen ya da sezaryen sırasında fark edilen myomların bu operasyon sırasında çıkarılıp çıkarılamayacağı çok tartışmalı bir konudur. Kadın doğumun klasik referans kitaplarının eski baskılarında bu girişimin kesinlikle kontraendike olduğu ve yapılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Buna göre sezaryen sırasında yalnızca ince bir sap ile r ahime bağl ı olan subseröz myomlar çıkartılabilir. İntramural myomların çıkartılmama sebebi ise kanama kontrolünün güçlüğüdür. Kanamayı kontrol edebilmek için rahimin alınması dahi gerekebilir ya da ameliyat sonrası kanamanın devam etmesi durumunda ikinci bir ameliyat gerekli olabilir.
Hamilelik sırasında rahimin kanlanması çok artmaktadır. Myomektomi zaten kendisi kanamaya neden olabilen bir girişim olduğundan sezaryen sırasında hamile bir rahimde uygulanması çok güvenli değildir. Lohusalık dönemi sonrası myomlarda bir miktar küçülme de görüldüğünden operayonun bu dönemin sonuna ertelenmesi daha güvenli olmaktadır. Bu klasik bilginin yanısıra pekçok araştırma seçilmiş hasta grubunda, sezaryen myomektominin dikkatli ve iyi bir cerrahi teknik uygulanması ile güvenli bir şekilde yapılabileceğini ortaya koymuştur.
KOMPLİKASYONLAR
Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomide bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.
Laparotomi, laparoskopi ya ha histeroskopiye ait komplikasyonlar
Genel anesteziye ait komplikasyonlar
Kanama. Myomektomi sonrası kanamayı izlemek için karın içine bir dren yerleştirilebilir. Bazı durumlarda hastaya kan verilmesi ya da çok nadiren kanamanın devam etmesi durumunda yeniden operasyon gerekli olabilir.
Laparoskopik girişimlerde açık ameliyata geçilebilir.
Ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı yakınmalar ortaya çıkabilir.
Myom tekrarlayabilir. 5 yıl içinde yeniden ameliyat gerektiren myom ortaya çıkma olasılığı %4-12 arasındadır.

 

Kısırlık Sebebi Endometriozis Nedir?

/in /tarafından

Kısırlık sebebi Endometriozis nedir?

Endometirozis sık karşılaşılan ve üreme çağındaki kadınları etkileyen bir hastalıktır. Normalde rahim içini örten zar tabakasının olması gereken yer dışında herhangi bir yerde bulunmasıdır.
Endometrium dokusu ister rahim içinde isterse dışında olsun adet siklusu sırasındaki östrojen ve progesteron düzeylerindeki yükseliş ve düşüşlere duyarlıdır. Hormonların etkisi ile büyüyen ve kalınlaşan doku, hormonlardaki azalmayla beraber kanayabilir. Rahimin içindeki endometrial dokunun aksine bu hatalı yerleşmiş dokudan köken alan kanın dışarıya akışı yoktur. Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da çevre dokulara yerleşebilir. Endometriozis tamamen östrojen hormonuna bağımlı bir hastalıktır.
Görülme sıklığı
Endometriozisin tanısı cerrahi olarak konduğu için gerçek görülme sıklığını saptamak mümkün değildir. Bugün için kabul edilen %5-10 oranında rastlanıldığıdır. En sık yumurtalıklarda görülür. Olguların %75inde lezyon overlerdedir, daha sonra sırası ile karın zarının rahmin arkasında kalan boşluğunda (douglas poşu), rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde görülürler. Nadiren göbek deliği, burun zarı gibi uzak organlarda görülebilir. Literatürde erkeklerde de görülebildiği bildirilmiştir. Ortaya çıkan lezyonlar mikroskopik boyutta ve gözle görülemeyecek şekilde olabileceği gibi 10-15 santimetre gibi çok büyük çaplara da ulaşabilir. Genel olarak üreme çağındaki kadınlarda görülmekle birlikte her yaş grubunda saptanabilir. Zaman zaman çok genç hastalarda hastanın yaşı nedeni ile endometriozis tanısından uzaklaşılmaktadır. Oysa otopsilerde yenidoğanlarda ve menopozdaki kadınlarda da endometriozis olabileceği görülmektedir.
Endometriozis kötü huylu bir hastalık mıdır?
Endometriozis kendisi kötü huylu bir hastalık değildir. Ancak yapılan çalışmalarda endometriozis hastalarında meme, yumurtalık ve bazı dolaşım sistemi kanserlerinin görülme oranlarında artış saptanmıştır ancak bu kanserler ile endometriozis arasındaki ilişki açık değildir. Bazı araştırmacılara göre endometriozis hastalarında belirli kanser türlerinin fazla görülmesinin nedeni bu hastaların kullandığı ilaçlar olabilir. Benzer şekilde endometriozis hastalarının yakın takip altında olmaları nedeni ile hastalıktan bağımsız olarak gelişen kanser daha erken dönemde tanınıyor olabilir.
Nedeni
Oluşum nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok teori ileri sürülmektedir. En çok kabul gören retrograd menstrüasyon teorisidir. Buna göre adet kanı tüplerden karın boşluğuna kaçar ve içerdiği endometrial dokular burada yerleşerek canlılıklarını korurlar. Bu teori erkeklerde görülen endometriozisi açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Ayrıca her kadında adet kanı az ya da çok miktarda karın boşluğuna kaçarken neden bazılarında endometriozis gelişip bazılarında gelişmediği de bu teori ile açıklanamamaktadır. Endometriozis gelişimi ile ilgili bir diğer teori de kan yolu ile yayılımıdır, ancak bu teori bilimsel çevrelerde yeterli destek görmemiştir. Embryonik yaşamda yer alan bazı hücrelerin zaman içerisinde endometrial hücrelere dönüşebileceği de ileri sürülen oluşum yollarından biridir. Bu teori erkeklerdeki endometirozis olgularını açıklayabilir ancak konu ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Son zamanlarda dikkat çeken bir başka teori de bağışıklık sistemindeki bazı bozuklukların bu tabloya neden olabileceğidir.
Patoloji
Erken dönemdeki lezyonlar küçük, yüzeyden kabarık olmayan mavi, siyah renkli, barut yanığına benzer oluşumlardır. Bu implantlar değişmeden kalabilir, bir süre sonrakendiliklerinden kaybolabili r ya da bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal dokuyu kendilerine çekerek ,yapışıklıklara yol açabilirler. Ortaya çıkan yapışıklıklar anatomik bütünlüğü bozup şikayetlere neden olurlar. Yumurtalıklarda yerleşen endometriozis her adet döneminde kanayarak kist oluşturur ve bu kist içinde biriken kan zamanla kahverengi, koyu kıvamlı ve yapışkan bir hal alır. Overlerde yerleşen endometriozise endometrioma ya da çukulata kisti denir.
Klinik
Endometriozis hastalarında en sık karşılaşılan şikayet adetlerin aşırı derecede ağrılı olmasıdır. Ağrının şiddetinde giderek artan bir düzen izlenir. Ağrının nedeni endometriozis odalarından salgılanan prostoglandin adı verilen bazı maddelerin etkisiyle rahimde ortaya çıkan kasılmalardır. Ancak ağrının şiddeti ile hastalığın derecesi arasında bir ilişki yoktur.Hafif derecede bir endometriozis şiddetli ağrılara neden olabileceği gibi ileri derecede bir endometriozis olgusunda çok hafif adet sancısı görülebilir hatta hiç ağrı olmayabilir. Bununla beraber sancıların daha erken başlaması ve daha uzun sürmesi hastalığın evresinin ilerlediğine işaret edebilir. Ağrı tipik olarak adetten birkaç gün önce başlar ve adet kanaması ile birlikte en üst düzeye ulaşır ve kanama boyunca devam eder. Hatta zaman zaman bu ağrılar ağrı kesici ilaçlara cevap vermeyebilir. Adet sancısı dışında endometriozisde kronik kasık ağrıları ve bel ağrıları da olabilir. Bu ağrılar bacaklara doğru da yayılım gösterebilir. Endometirozis, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabilir. Bu duruma disparonia adı verilir. Endometriozis hastalarının çoğunda kanama bozukluğuna rastlanmaz. Ancak adet öncesi görülen kahverengi lekelenme şeklinde kanamalar endometriozis için tipiktir. Endometriozis hastalarının büyük bir kısmı çocuk sahibi olamama nedeni ile doktora müracaat ederler. Genel olarak kısırlık şikayeti bulunan kadınların yaklaşık % 10-20 sinde değişik düzeylerde endometriozis bulunmaktadır. Endometriozis ve kısırlık arasındaki ilişki tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Özellikle hafif ve orta derecede endometriozisin kısırlığa neden olup olmadığı tartışmalıdır. Bununla beraber en sık kabul gören teori endometriozisin pelvis boşluğu içinde bir tür inflamasyona neden olarak bazı maddelerin salınımına yol açtığı ve bu maddelerin de follikül ve yumurta gelişimi üzerinde olumsuz etkilerinin olduğudur. Karın zarından salgılanan bu maddelerin yumurta ve sperm birleşmesi, tubal fonkisyon ve hatta döllenmiş yumurtanın endometriuma implante olması üzerinde de olumuz etkilerinin olabileceği ileri sürülmektedir. Bir başka düşünceye göre ise hafif derecede endometriozis kısırlığa neden olmamaktadır. Bu hastalarda kısırlığın asıl nedeni kötü sperm kalitesi, ovülasyon bozukluğu gibi bilinen başka bir patoloji ya da açıklanmayan infertilite olgularında olduğu gibi bilinmeyen nedenleridir. Endometriozis sadece tabloya eşlik eden ek bir patolojidir. Öte yandan şiddetli endometriozis kısırlığın bilinen bir nedenidir. Ortaya çıkan yapışıklıklar ve anatomik bozukluklar üreme sisteminin normal fonksiyonunu bozarak fertilizasyon problemlerine neden olurlar. Yapışıklık olmasa bile çukulata kistleri normal ovülasyonu bozarak ksırlığa yol açabilir.
Tanı
Endometriozisin tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak incelenmesi ile konur. Yani kesin tanı için cerrahi şarttır. Öyküde endometriozisden kuşku duyulan hastalarda kısırlık problemi de varsa mutlaka tanısal laparoskopi yapılmalıdır. Laparoskopi sırasında karın zarı, rahim, douglas boşluğu, tüpler gibi tüm pelvis içi oluşumlar gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varlığı araştırılırken şiddetli olgularda yapışıklıklar izlenir. Endometriozis tanısında en önemli tanısal testlerin başında ultrasonografi gelir. Ancak ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş çukulata kistlerinin tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis hakkında bilgi vermede yetersizdir. Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş endometriomalar laparoskopide gözden kaçabilirancak bu kitleler dikkatli bir ultrasonografik inceleme ile kolaylıkla fark edilebilir. Ultrasonografi incelemesinde endometriomadan kuşku duyulan olgularda kanda Ca12-5 adı verilen bir markerin bakılması tanının desteklenmesi açısından önemlidir. Yumurtalıktan köken alan bazı kanserlerde salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varlığında da artmaktadır ancak kan düzeyi habis hastalıklarda olduğu kadaryükselmemektedir. Evreleri Endometriozis hastalığın yerleştiği bölge, yayılımı, derinliği ve büyüklüğüne göre evrelenir. Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif, evre 3 orta ve evre 4 ise şiddetli endometriozisi ifade eder. Hastalığın evresi ile yarattığı şikayetler arasında direktbağlantı yoktur.
Tedavi
Endometriozisin kesin ve kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin amacı ağrıyı gidermek ve infertiliteyi ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur. Hormonal tedavilerde amaç bu iki doğal durumu taklit etmektir. Her iki durumda da endometrium üzerindeki östrojen etkisi ortadan kalkacağından yanlış yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir. Gebelikte görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum kontrol hapları kullanılırken, menopozu taklit etmek amacıyla danazol ya da GnRH analoğu adı verilen ilaçlar kullanılmaktadır. 3-6 ay süren bu tedavide kan östrojen düzeyi doğal menopozda olduğu gibi çok düşük seviyelere inmektedir. Genellikle ayda bir kez yapılan enjeksiyonlar şeklinde uygulanan GnRH analog tedavisi oldukça pahalı bir tedavi şeklidir. GnRH analogları uzun süreli kullanımda kemik erimesi ateş basması gibi menopoz sonrası görülen yakınmalara neden olabileceğinden östrojen içeren ilaçlar ile birlikte verilebilir. Add-back tedavi adı verilen bu durum tezat gibi görülebilir. Ancak amaç kan östrojen düzeyini endometriozisi baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine neden olmayacak kadar yüksek bir aralıkta tutmaktır. Yapılan çalışmalar endometriozisde uygulanan tıbbi tedavilerin ağrıyı gidermede etkili olduğu ancak infertilite üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığını göstermektedir. Bu nedenle kısırlık nedeni ile başvuran hastalarda tıbbi tedavi önerilmez. Şiddetli endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı cerrahidir. Özellikle laparoskopik cerrahi tekniklerde yaşanan gelişmeler bu hastaların etkili bir şekilde tedavi edilmelerine olanak sağlamaktadır. Örneğin çukulata kisti çıkartılan hastaların %50’si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. Anatomik düzenin yeniden sağlaması hem ağrının giderilmesinde hem de üreme potansiyelinin arttırılmasında son derece önemlidir. Yardımcı üreme teknikleri Kısırlık nedeniyle tedavi edilen bir kadın cerrahi sonrası 6 ay içinde kendiliğinde hamile kalamamış ise bir sonrakiseçenek yardımcı üreme teknikleridir. Eğer tüpler açık ise aşılama denenebilir. Aşılamanın da başarısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulamasıdır. Bu grup hastalarda özellikle büyük çukulata kisti çıkartılmış ise yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir. Ayrıca bilinmeyen bazı nedenlerden dolayı bu endometriozis olgularında döllenme oranlarında düşüklük görülebilmektedir.

 

Polikistik Over Sendromu Nedenleri ve Tedavisi

/in /tarafından
Özellikle 30 yaş altı kadınlarda sıkça rastlanan bir hastalık olan Polikistik Over Sendromu (PKOS), yumurtalıkta kalın yumurta dokusu içinde iyi huylu birçok kistin oluşmasına denir.
Beyinde hipofiz bezinden salgılanan LH ve FSH hormonlarının anormal şekilde üretilmesinden kaynaklanan hastalık sonucunda, yumurtalıklarda her ay düzenli olarak yumurtlama olmaz. Yumurtalıklardan erkeklik hormonunun salgılanmasına sebep olan Polikistik Over Sendromu’nun pek çok hormonal hastalık gibi nedenleri tam olarak bilinmiyor.
PKOS nasıl oluşur?
Hastalığın ortaya çıkışı tam kısır döngüye benzer. LH hormonundaki artış yumurtalıklarda erkeklik hormonu yapımını arttırır. Bunun sonucunda salgılanan erkeklik hormonları (androjenler) yağ dokusunda östrojene dönüşür. Son aşamada östrojen dönüşte LH üretimini yeniden arttırır. Bu kısır döngü kilo kaybı veya yumurtalıkların baskılanması gibietkenlerle kırılabilir. Yine kilo fazlalığına bağlı olarak insüline karşı bir direnç ortaya çıkar ve neticede hormonal denge bozularak yine bu kısır döngü elde edilir.
Ne zaman ortaya çıkar?
Polikistik Over Sendromu (PKOS) ilk kez ergenlik döneminde adet kanamalarının başlaması ile tanınır ve üreme çağındaki kadınların %3 – %5’ini etkiler. Bu dönemde adet düzensizlikleri en önemli uyarandır ve neredeyse hastaların %75’inde görülür. En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Bu düzensizlik yumurtlamada bir bozukluğun işaretçisi.
Yeni adet göremeye başlayan genç kızlarda PKOS olmasa bile bu tür bozukluklar ilk 2 yılboyunca normalde de görülebilir. Doğum kontrol hapı gibi düzenleyici ilaçların kullanılması PKOS tanısını geciktirebilir.
Androjen adı verilen hormonlar testosteron gibi steroid hormonlardır ve erkeklerde yüksek miktarlarda bulunurken kadınlarda çok daha düşük miktarlarda salgılanırlar. PKOS hastalarında androjen hormonları olması gerekenden daha fazla miktarlarda bulunur ve bu nedenle erkek tipi tüylenme, sivilce ve hatta erkek tipi saç dökülmesi ortaya çıkabilir. PKO sendromunda yumurtlama bozukluklarının olması ve adet düzensizliğinin görülmesinin nedeni ile kısırlığın bir problem olarak ortaya çıkması şaşırtıcı değil. Kısırlık, PKOS vakalarında %100 bir bulgu değildir. Hatta bazı hastalar PKOS bulgularına rağmen düzenli yumurtlayabilirler ve çok kolay gebe kalabilirler. Ancak yine de PKOS gebelikte gecikmelere ve kısırlığa yol açan önemli bir etken. PKOS hastaları genelde gebe kalmakiçin tedaviye gereksinim duyarlar. Hastalarının yaklaşık %40’ında obezite problemi vardır. Şişmanlık bazı hastalarda tek başına diğer belirtileri başlatabilir. Bu tür vakalarda kilo kaybı sağlandığında sorunlar tamamen ortadan kalkabilir.
Polikistik Over Sendromu belirtileri
Hastalarda genel olarak görülen belirtiler adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, kısırlık (infertilite) ve kilo artışı. PKOS tanısının konması için klinik bulguların, laboratuar tetkiklerinin ve ultrason incelemesinin bir arada değerlendirilmesi gerekir.
PKOS tanısı nasıl konur?
En önemli tanı yöntemlerinden birisi vajinal ultrasonografi incelemesi. Ultrasonografideyumurtalık kenarlarında çok sayıda küçük kist saptanır. Bu kistler sadece birkaç milimetre çapındadır ve tek başlarına sorun yaratmazlar. Kistlerin kaynağı gelişen ancakyumurtlama ile atılmayan folliküllerdir (yumurta içeren kesecikler). Zaman içerisinde bunların sayıları artış görülebilir.
Polikistik Over (PKO), ultrasonografide yumurtalıkların görünüşünü ifade eden bir tanım. Polikistik Over Sendromu ile karıştırılmamalıdır. Pekçok kadının ultrasonografik görüntüsü polikisitk olabilir ancak hormonal değerler ve klinik tablo tamamen normal bulunur. Genel popülasyonda kadınların %20’sinde polikistik görünüşlü yumurtalıklar vardır. Polikistik Over Sendromu (PKOS) ise bir belirtiler grubudur. Hastalığı yani patolojiyi ifade eder. PKO ve PKOS iki farklı tanımdır.
PKOS tanısında kan hormon değerleri de önemlidir. Kanda androjen düzeylerinin, LH ve FSH oranlarının önemi büyük. LH/FSH oranının 3’ün üzerinde olması PKOS lehine birbulgu. Yine adetin 21. gününde bakılacak kan progesteron değerleri yumurtlama olup olmadığı hakkında bilgi verir.
Son yıllarda yapılan çalışmalar PKOS ile insülin hormonu arasında ilişki olduğunu gösterdi. İnsülin pankreastan salınan bir hormondur ve hücrelerin glükozu kullanmalarını sağlar. PKOS’da hücrelerde insülüne karşı bir direnç yani rezistans vardır. Bu nedenle pankreas durumla başa çıkabilmek için daha fazla insülin salgılar. Bu yüksek dozda insülin yumurtalıkları etkileyerek yumurtlamayı engeller ve sonuçta androjenlerde artış olur. İnsülün direnci PKOS’lu zayıf kadınların %30’unda saptanırken obez kadınlarda bu oran %75’e kadar ulaşır.
Uzun dönemdeki riskler
PKOS’un uzun dönemde yaratabileceği sorunlar ve riskler hem insülin hem de androjen fazlalığına bağlıdır. Yüksek miktarlarda insülin uzun dönemde Tip 2 diyabet yani şekerhastalığı riski taşır. Bu tür diyabet genelde sıkı diyet ve ağızdan alınan ilaçlar ile kontrol altına alınabilir. Kilo sorunu olan, tedavi edilmemiş PKOS hastalarının %25 – 35’inde, 30’lu yaşlarda Tip 2 şeker hastalığı ortaya çıkar. PKOS’da görülen hormonal değişiklikler tansiyon problemlerini de beraberinde getirir. Aynı zamanda bu hastalarda kolesterol yüksekliği de ortaya çıkar. Her iki durumda kalp hastalığı açısında yüksek risk faktörleridir.
Uzun süreli adet düzensizlikleri endometrium (rahim içini döşeyen doku) kanseri riskini arttırır. Yumurtlama olmadığı için endometrium üzerinde progestreon hormonu desteği olmaz. Bu nedenle endometrium uzun süre sadece östrojene maruz kalır. Böylece kanser riski artar.
PKOS tedavi şekilleri
Adet düzensizliği
Daha önce belirttiğimiz gibi PKOS’da yumurtlama problemlerine bağlı olarak düzensiz ve yoğun kanamalara sıkça rastlanır. Bu nedenle tedavide asıl amaç yumurtlamayı yeniden sağlamak. Bunun yanı sıra yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar da kullanılabilir. Ancak olası yan etkileri nedeniyle bu tür ilaçlar uzun süreli kullanılamaz.
Fazla kilolar hem PKOS’lu hem de PKOS olmayan hastalarda adet problemlerine yol açan nedenlerden biridir. Yağ dokusunda fazla miktarda östrojen üretilmesi nedeniyle yumurtlama bozuklukları görülür. Obez hastalarda %5 civarında bir kilo kaybı genelde yumurtlamanın başlaması için yeterli.
35 yaşından küçük ve çocuk istemeyen hastalarda adetleri düzene sokmak için doğum kontrol hapları en sık tercih edilen ilaç grubudur. İkinci sırada ise adetin 15. günündensonra kullanılan progestreon ilaçları gelir. Her iki ilaç grubu da adetleri düzene sokar.
İnfertilite
Yumurtlama bozukluğuna bağlı infertilite problemi yaşayan kadınların %70’inde sorun PKOS’dur. Bu durum obez hastalarda daha belirgin. Çocuk isteği olan PKOS hastalarında ilk planda yapılması gereken kilo verilmesidir.
PKOS hastalarında yumurtlamayı uyarıcı ilaçlardan en etkili olanı klomifen sitratır. Bu ilaç hekim kontrolü altında kullanılır.
Klomifenin başarısız olması durumunda ise iki ana yaklaşım söz konusudur. Bunlardan ilki enjektabl hormonlar ile yumurtalıkları uyarmak. Daha sonra da aşılama (inseminasyon) yapmaktır. Bu tedavi ile %62’ye varan başarı oranları bildirilmiştir. Bu tedavinin en önemli komplikasyonu ovarian hiperstimülasyon sendromu ve çoğul gebeliklerdir. Tedavi son derece titiz bir yakın kontrol altında ve konuya hakim hekimlerce yapılmalı.
İkinci alternatif ise laparoskopik diatermidir (LOD). Burada laparoskopi ile karın boşluğuna girilir. Yumurtalıklar koter ya da lazer ile yakılarak üzerlerinde küçük delikler açılır. Tedavinin mekanizması bilinmemekle birlikte düzenli yumurtlamayı sağladığı ve klomifene olan cevabı iyileştirdiği gözlendi. LOD sonrası 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oranları %60 – 80 arasında. LOD’un başarısı infertilite süresi 3 yıldan az olanlarda ve LH düzeyleri 10’dan fazla bulunanlarda daha iyidir.
Tüylenme
Androjen adı verilen erkeklik hormonlarının fazlalığına bağlı olarak ortaya çıkan tüylenme (hirsutism) PKOS’lu vakalarda sıklıkla görülen bir durum. Bazı kadınlar bunu dert etmezken, bazı kadınlarda asıl hekime müracaat sebebidir. Bazı durumlarda tüylenme hormonal dengesizliğe bağlı değil ve yapısal olabilir. Var olan tüyler tedavi ile yok edilemez bu nedenle bleaching ya da epilasyon gereklidir.
Doğum kontrol hapları kandaki androjen düzeylerini düşürdüğünden yeni tüy çıkmasını engelleyebilirler. Bu amaçla en sık kullanılan ilaç cyproterone asetat  adı verilen bir maddedir. Diğer bazı ilaçlar ile bir arada ya da tek başına kullanılabilir. Hirsutism tedavisi uzun süreli bir tedavi. Başarı için 8 – 18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır.
PKOS ile insülin rezistansı sıklıkla bir arada görüldüğünden PKOS tedavisinde yeni yaklaşımlardan biri de insülin duyarlılığını arttıran ilaçların kullanımı. Bu konuda yeterli sayıda çalışma olmamakla birlikte ilk sonuçlar başarı oranlarının oldukça yüksek olduğu yönünde.